加藥系統由自動化學藥劑添加和電導率排污控制系統組成；化學藥劑添加包括2種消毒劑-氧化型和非氧化型，1種緩蝕阻垢劑。所有化學藥劑加藥點在1號水塔。消毒劑添加用時間控制交叉添加。一周大約從25升的加藥桶中加1升藥劑，下一周從另一個桶添加。交替使用是防止細菌產生抗藥性。加藥泵是高精度，低容量的，50分鐘加藥1升，緩蝕阻垢劑按直接比例（0.2ml/12l）加到補水中；緩蝕阻垢劑用于控制水垢的形成和減少系統內表面的腐蝕，水垢是特別要祛除的，因為它能成為庇護軍團菌的場所并且減弱化學藥劑的作用；

為避免因添加化學藥劑，腐蝕和過濾空氣中的塵埃而使水化學濃縮，一定比例的循環水定期排放到地溝；補充水靠每個塔內的浮球，用于補充因蒸發和排水造成的損失。

軍團病爆發時1個制冷機沒有工作。從2001年2月，制冷機的閥門被關閉，因此，是處于被隔離狀態。由于故障，1號塔的風扇被隔絕。此外，2號塔的風扇節氣閥被發現處于關閉狀態。節氣閥明顯地減少了通過該塔的空氣流量。這些說明，一個水塔服務于一個制冷機，系統仍處于平衡狀態。

事故調查時發現，1994到2001年3月，水塔的水處理良好。建筑物（DSG）經理2000年開始尋找新的服務提供商，取消了舊合同（該合同包括水處理，加熱系統和通風系統），因此，失去了關于水塔水處理的相關信息和水處理的連續性。

根據2001年7月的會議記錄，該會議目的是討論水處理問題，是否取消每周的浸片法（dip-slide test）試驗（是綜合評價總體消毒效果的監測性試驗），DSG經理Beckingham女士犯了個明顯的錯誤，記錄顯示，“取消定量加藥和監測”。該錯誤在選擇服務商的過程中被貫徹執行。

該建筑物的技術經理要求原有服務商對水處理，加熱系統和通風系統報價，該報價高于替代合同，而替代合同沒有水處理服務。便宜的報價被接受，DSG沒有比較報價的區別或對價格的不同提出問題，接受了便宜的報價。

結果是沒有水處理管理，沒有化學處理，沒有微生物監測，沒有系統檢查。替代合同只提供加熱通風系統服務和清潔和對水塔的氯化處理。新的合同存在巨大的不足。合同沒有具體條款，說明雙方都沒有足夠的知識以做出合理的安排。沒有要求風險評估。盡管知道服務提供商不夠專業的服務，所有人在明顯的風險狀況下都沒有采取直接的行動。在他們的管理下，他們也許應該對系統進行最少一次清洗和氯化處理，但是，并沒有防止軍團病的爆發。

疾病爆發前，由政府組織的內部審核已經指出他們缺少健康和風險評估，并被記錄在給政府的報告中。

有兩次機會，通風采暖工程師提醒DSG經理注意沒有水處理服務，但都沒有采取相應有效的改進措施。一次他告知水處理被在室內進行，另一次他要求水處理報價的請求被遺棄。不幸的是他很快地離開了公司，再一次造成了相關知識的缺失和連續性。

該市政官員自己檢討，以下四個原因直接和間接地造成了爆發

自動加藥系統出問題和水塔沒有注冊

沒有適當地與健康與安全部門（HSE-Health and Safety Executive）配合

沒有風險評估

沒有建立合適的合同文件和對服務提供商的監管。

2007年4月4日，主持事故分析會議的Colin Pickthall議員向BBC指出，這次爆發是可以避免的，但是，一開始就出現了問題。他們（該市政官員）把如何避免軍團菌的指導書（L8）放在文件柜中，不用也不宣傳。

一個貌似完善的冷卻水塔系統，由于設計的錯誤和管理的疏忽，釀成了巨大的悲劇。

7死亡，180人感染

坎布里亞地方政府和Beckingham女士均被以過失殺人和違反工作健康與安全法的罪名被起訴。

公眾和受害者家屬到2007年還在要求坎布里亞地方政府首腦Tom Campbell辭職。

三，他山之石，可以功玉

  從上面的案例可以清楚地看出，一個冷卻水塔如果沒有合適的設計，正確的安裝和嚴格的日常維護管理是多么的可怕，簡直就是一個定時炸彈。

由于冷卻水塔結構的多樣性，分布的廣泛性和水體的開放性導致要全面去除軍團菌濃度增加的條件和徹底切斷傳播途徑是非常困難的，不是靠簡單的被動消毒或某種單一的方法可以奏效的，必須建立起一個由政府主管部門，建筑物業主，空調設計，安裝公司，空調運行維護公司，水處理公司，公眾和媒體共同參與的，動態的防控體系，才能最大限度地減少軍團病的爆發的可能性。要根據具體的水質和環境情況,對冷卻水塔進行定期有針對性的連續有效的消毒，去除冷卻水塔的設計隱患，改善冷卻水塔的水質，提高水處理的精確度，加強水質檢測等，以殺滅軍團菌及攜帶軍團菌的原蟲，消除軍團菌繁殖的條件。同時，從冷卻水塔的設計安裝開始，就要考慮的水塔周圍的環境要求，選擇合理的設計、安裝位置和其他防范水霧飄出的方法，盡可能地隔絕或減少含軍團菌的氣溶膠在空氣中的傳播。

  我們國家在一些大城市已經開始對軍團菌的污染有所重視，但是，還是停留在頭痛醫頭，腳痛醫腳的階段。發現軍團菌陽性，只是要求消毒了事，并沒有進一步查找產生陽性的原因，更談不上消除原因了。這也就是為什么經常檢查，經常陽性。沒有相關的法律要求，沒有從設計，安裝到運行管一理過程的全面，動態和連續的風險評估和風險管理。本攔目的目的就是要通過系列的討論和介紹，令公眾，政府，從業機構和媒體產生足夠的重視，呼喚相關法規的出臺，徹底消除軍團病這個懸在公眾頭上的定時炸彈。